下記の項目をご確認の上、送信ボタンを押してください。

お名前
フリガナ
郵便番号
都道府県
住所
電話番号
年齢
アレルギーの有無
睡眠時間
現在の体の不調や気になるところ
お身体で触れてほしくない 場所の希望
施術の強さ加減の希望
現在の髪の気になる症状
現在、妊娠・授乳中ですか？
過去にマッサージやエステの 施術を受けた際に好転反応が 出たことはございますか？
上記すべての項目理解し承諾した上で 施術を受け、施術後の異議を 申し立てません。
気になるお悩みがあれば 教えてください。
当店を知ったきっかけ

このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。

• 戻 る
• 送 信